Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз

Как лечить

Лечение ПЭ может быть:

  • консервативный;
  • малоинвазивный;
  • операционная.

Он преследует следующие цели:

  • срочное выведение пациента из опасного для жизни состояния;
  • устранение тромбов в артериях;
  • снятие симптомов болезни;
  • восстановление работы легких и сердца.

Тактику и вид лечения подбирает врач с учетом тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента.

Фармакологическое лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится с помощью антикоагулянтов – препаратов, активно влияющих на факторы свертывания крови. Эти средства растворяют имеющиеся тромбы, снижают риск их образования.

Распространенными антикоагулянтами являются препараты – Варфарин и гепарин. Последний вводится пациенту подкожно или внутривенно. Варфарин применяют внутрь. Но их длительное употребление может вызвать серьезные последствия: кровотечение, кровоизлияние в мозг, тошноту, рвоту и т.д. При приеме этих препаратов следует контролировать свертываемость крови с помощью коагулограммы.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз

Сегодня ПЭ можно лечить более безопасными и эффективными препаратами. К ним относятся: Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан.

Хирургическое вмешательство

При тяжелых формах тромбоэмболии легочной артерии консервативное лечение становится неэффективным. Для спасения жизни пациента нужны кардинальные меры. Следует учитывать показания к операции при тромбоэмболии легочной артерии:

  • массивная форма заболевания;
  • неэффективность терапии;
  • нарушение общего кровообращения;
  • рецидив и др.

Тромбоэмболия легочной артерии устраняется с помощью следующих видов хирургического вмешательства:

  • эмболэктомия, при которой удаляется тромб;
  • тромбоэндартерэктомия, когда внутренняя стенка кровеносного сосуда удаляется вместе с налетом.

Операции сложные, они происходят с вскрытием грудной клетки пациента и переходом на временное искусственное кровоснабжение организма.

Эти вмешательства трудоемки и требуют участия высококлассных специалистов – торакальных хирургов и кардиохирургов.

Сегодня для устранения тромба часто применяют бережливые операции:

  • катетерная эмболэктомия;
  • тромболизис катетера препаратами – стрептокиназой, альтеплазой, урокиназой.

Манипуляции производятся с помощью специального катетера через небольшие проколы кожи. По магистральным венам катетер подводится к месту тромба, где под постоянным компьютерным контролем удаляется.

Установка полого фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетчатая ловушка, предназначенная для отрывающихся тромбов. Устройство устанавливается в нижней полой вене и служит профилактической мерой для защиты от эмболии легочной артерии и сердца.

При установке кава-фильтра используются малоинвазивные методы лечения в виде эндоваскулярного вмешательства. Специалист через небольшой прокол на коже с помощью катетера по венам доводит сетку до нужной точки, где расправляет и фиксирует ее. Катетер удален. При установке ловушки главными вены считаются большие подкожные, яремные или подключичные вены.

Манипуляции производятся под легким наркозом и продолжаются не более часа. После этого пациенту назначают постельный режим в течение 2 дней.

Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, признаки при повреждении мелких ветвей, неотложная помощь, диагностика и лечение, последствия и прогноз для жизни Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, клинические рекомендации, диагностика, лечение, профилактика Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика Ранние симптомы и признаки тромбоэмболии: лечение и прогноз выживаемости Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Легочная эмболия: что это такое и как лечить Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Легочная эмболия: что это такое и как лечить

Причины ЧП

Наиболее частые причины ПЭ:

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может возникнуть тромбоз как глубоких, так и поверхностных вен голени
  • тромбоз нижней полой вены и ее притоков
  • сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ишемическая болезнь сердца, активная фаза ревматизма с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий, артериальная гипертензия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматический миокардит)
  • генерализованный септический процесс
  • онкологические заболевания (чаще всего рак поджелудочной железы, желудка, легких)
  • тромбофилия (повышенное образование внутрисосудистых тромбов при нарушении системы регуляции гемостаза)
  • антифосфолипидный синдром – образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, эндотелиальных клеток и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различной локализации.

Факторы риска

Факторами риска венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • состояние длительной неподвижности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, путешествия, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождающаяся замедлением кровотока и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к обезвоживанию, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования – некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (высокое содержание эритроцитов и тромбоцитов в крови приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) увеличивает свертываемость крови;
  • варикозное расширение вен (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушение обмена веществ, гемостаз (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
  • хирургия и инвазивные внутрисосудистые процедуры (например, центральный катетер в большой вене);
  • артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт;
  • травмы спинного мозга, большие переломы костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовой период;
  • курение, старость и т д.

Симптомы и признаки

Часто тромбоэмболия легочной артерии может никак себя не проявлять, что очень затрудняет диагностику заболевания, но она может быстро развиваться, приводя к ускоренному развитию острой сердечной недостаточности. Основными признаками тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • Грудная боль.
  • Одышка.
  • Кровохарканье.
  • Одышка в области груди.
  • Постоянное повышение температуры.
  • Цианоз кожи и слизистых оболочек.
  • Потеря сознания в результате острой сердечной недостаточности.
  • Ухудшение кровообращения, что приводит к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов.
  • Падение артериального давления.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 11

В зависимости от преобладания или сочетания перечисленных симптомов различают несколько типов синдромов, характеризующих классический вариант течения болезни:

  1. Легочно-плевральный синдром, который характеризуется тупым хрипом, болью в груди, одышкой из-за острой дыхательной недостаточности, сухим или влажным кашлем.
  2. Сердечный или сердечно-сосудистый синдром, при котором беспокоят неприятные ощущения и боли за грудиной, возможны резкое падение давления, тахикардия, потеря сознания и даже коллапс.
  3. Церебральный синдром, который характеризуется параличом рук и ног на одной стороне тела, судорогами, обмороком.
  4. Иммунологический синдром, при котором возникает плеврит, пневмония, сифилитическая сыпь.

Кроме того, есть абдоминальный синдром с характерными болями в печени и фебрильный синдром с сопутствующими воспалительными процессами в легких и плевре.

Виды терапии VTEC

необходимо понимать, что массивная ТЭЛА заканчивается смертью в 90 случаях из 100 без адекватной терапии

Поэтому важно как можно быстрее диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения, основная задача которого – растворить образовавшийся тромб и исправить нарушения свертываемости крови

Для этого в отделении интенсивной терапии пациенту вводят ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о ранних стадиях развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапией.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 12Основная задача этой терапии – растворить образовавшийся тромб и исправить нарушения свертываемости крови. Для этого в отделении интенсивной терапии пациенту вводят ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о ранних стадиях развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапией.

Из таблетированных препаратов пациентам часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению этого препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется для предотвращения инфаркта миокарда. Врачи подтвердили высокую эффективность препарата в профилактике заболеваний сердца и сосудов, а также в предотвращении агрегации тромбоцитов.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 13При наличии у пациента соответствующих показаний врач может назначить хирургическое лечение. Показания к операции включают:

  • Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии во время терапии таблетками;
  • Операция, запланированная или проведенная пациенту с тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе.

Диагностика

При диагностике ПЭ основной задачей является обнаружение тромбов в легочных сосудах, оценка степени поражения и тяжести гемодинамических нарушений, а также определение источника тромбоэмболии для предотвращения рецидива.

Сложность диагностики тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость поиска таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, которые имеют максимально широкий простор для специальных исследований и лечения. Все пациенты с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии проходят следующие анализы:

  • точный анамнез, оценка факторов риска ТГВ / ТЭЛА и клинических симптомов
  • общий и биохимический анализ крови, мочи, анализ газов крови, коагулограмма и исследование D-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
  • Динамическая ЭКГ (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
  • рентген легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
  • эхокардиография (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузки правого сердца, тромбов в полостях сердца)
  • сканирование легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань указывает на снижение кровотока или его отсутствие из-за ПЭ)
  • ангиопульмонография (для точного определения местоположения и размера тромба)
  • Допплерография вен нижних конечностей, контрастная флебография (для выявления источника тромбоэмболии)

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 14

Этиология и патогенез

Причины тромбоэмболии условно делят на триггеры и факторы риска. Как уже можно было определить по названию, наличие тромба необходимо для запуска всех процессов. Процесс тромбоза – это довольно сложный комплекс патологических взаимодействий между кровью и стенками сосудов. А для его образования необходимы три условия:

  • замедление скорости кровотока;
  • изменение вязкости крови в сторону ее уменьшения;
  • повреждение эндокарда, внутреннего слоя артерии или венозной структуры.

Аксиомой является то, что без тромбоза о тромбоэмболии не может быть и речи. Повреждение внутреннего слоя сосудов и сердца при контакте с кровью может быть следствием других заболеваний, не имеющих столь выраженных и ярких симптомов. Однако они не менее смертоносны. Это включает:

Тромбоэмболия (тромбы) - что это такое, профилактика и возможные осложнения Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, клинические рекомендации, диагностика, лечение, профилактика Тромбоэмболия (тромбы) - что это такое, профилактика и возможные осложнения Легочная эмболия: причины, симптомы, диагностика и лечение Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, признаки при повреждении мелких ветвей, неотложная помощь, диагностика и лечение, последствия и прогноз для жизни Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, клинические рекомендации, диагностика, лечение, профилактика Все о тромбоэмболии легочной артерии как оказать пациенту неотложную помощь?

  • атеросклероз;
  • миокардиофиброз;
  • артериит;
  • флебит;
  • васкулит;
  • эндокардит.

Факторами риска осложнений тромбоэмболии являются некоторые характеристики организма, которые способствуют развитию заболевания. Нельзя утверждать, что их роль в развитии признаков тромбоэмболии является определяющей. Однако полностью игнорировать их не следует. Список факторов риска тромбоза и тромбоэмболии:

  • старость;
  • сидячий образ жизни;
  • ожирение;
  • сердечная недостаточность;
  • переведенные транзакции;
  • прием гормональных контрацептивов женщинами;
  • период беременности и родов.

Список далеко не полный. Но в его основе лежит все, что может привести к сгущению крови. Это означает, что риск тромбоза увеличится. Поэтому при определенных обстоятельствах возможно такое осложнение, как тромбоэмболия.

Механизм и классификация

Симптомам тромбоэмболии предшествует образование тромбов. В большинстве случаев тромбы возникают в глубоких венах ног. Это связано с особенностями кровообращения в этой части тела. Особенно это касается венозных синусов мышц голени.

В любом случае появлению тромба предшествует воспаление стенки венозного сосуда, либо этот процесс будет вторичным, как реакция на наличие сгустка (тромбофлебит). Такие изменения станут важным моментом в механизме развития изучаемого заболевания. А именно то, что тромб будет зафиксирован на стенке сосуда.

По многим причинам сгусток может быть фрагментирован и, собранный из кровотока, будет перенесен в правую часть сердца. Пройдя через желудочек, такой тромб попадает в систему легочной артерии. В зависимости от размера эмбола возникает тромбоэмболия небольшой ветви или сосуда большого калибра. Это будет ключевым фактором, который определит проявление венозной тромбоэмболии малого круга кровообращения. Помимо тромбоэмболии, существуют и другие виды тромбоэмболии:

  • воздух;
  • газ;
  • жир (после перелома костей);
  • околоплодные воды (у беременных и во время родов).

Возникновение тромбоэмболии артериальных ветвей большого круга кровообращения появляется на фоне патологии сердца и аорты. К ним относятся инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, врожденное и приобретенное заболевание митрального клапана, острый эндокардит, аневризма аорты и другие. Клиника такой эмболии будет зависеть от размера эмбола и его расположения. Если кровеносные сосуды заблокированы, жизненно важные органы могут привести к смерти.

Структура кровообращения

это сложная система. Но без него невозможно представить функционирование любого внутреннего органа. У человека он состоит из больших и малых кругов. У каждого свой путь, свои задачи и свои особенности.

  • Большой. Он начинается с аорты, самой большой артерии. Он разносит кровь к внутренним органам с высоким содержанием кислорода и других питательных веществ. Он проходит через брюшную полость, откуда попадает в легкие. Отвечает за газообмен и теплопередачу. Часто делится на плацентарные, виллисовы, сердечные круги.
  • Маленький. Начните с правого предсердия. Он проходит через альвеолы ​​легких, где выделяет углекислый газ. Именно здесь образуются микротромбы, которые со временем превращаются в полноценные тромбы. Фрагмент, разорванный из-за неясной тромбоэмболии, попадает в нижнюю вену. Оттуда плавно переходит в правую артерию и предсердие.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 25Процесс кровообращения в организме

Профилактика легочной эмболии

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗНАНИЯ

требуется консультация врача

  • Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
  • Скорая помощь: Руководство для врача. И проф. В. В. Никонов. Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлено кафедрой экстренной медицины, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.
  • Аньелли Г., Бергквист Д., Коэн А и др. рандомизированное двойное слепое исследование для сравнения эффективности и безопасности послеоперационного фондапаринукса (Arixtra) и предоперационного далтепарина в профилактике венозной тромбоэмболии после абдоминальных операций высокого риска: PEGASUS // Исследование крови. – 2003. – Том 102. – Стр. 15а.
  • Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Антитромботическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний: 7-я конференция АССС по антитромботической и тромболитической терапии. СУНДУК 2004: 126: 401S – 428S.

Причины тромбоэмболии

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 26Причины тромбоэмболии в основном делятся на те, которые связаны с нарушением нормального кровотока в венах ног и то, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае в просвете сосуда может образоваться тромб, когда в вене замедляется кровоток, имеется склонность к гиперкоагуляции крови или имеется факт нарушения целостности стенки сосуда. Эти факторы возникают в основном в послеоперационном периоде, их действие распространяется на пациентов, страдающих патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, тромбоэмболические осложнения развиваются по следующим причинам:

  • Хирургические вмешательства на органах брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных новообразований различной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические вмешательства;
  • Протезирование тазобедренных или коленных суставов, травмы в сочетании с переломами, требующие достаточно длительной иммобилизации пациента.

Способствующие факторы представлены следующим списком:

  • Возраст человека: вероятность образования тромбов прямо пропорциональна возрасту человека. Чем вы старше, тем выше риск тромбоэмболии;
  • Секс – под влиянием гормональных особенностей женщины больше подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Отсутствие физической активности – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом вызывают застой крови в венах человека;
  • Варикозное расширение вен – наличие расширенных венозных сосудов на ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов существенно влияет на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия или предрасположенность к усилению тромбозов.

В этих случаях непосредственно перед операцией необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Диагностика

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 27

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии необходимо своевременно обследоваться. Диагностика ПЭ довольно сложна из-за неспецифических симптомов. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливается на основании описанных выше внешних симптомов, медицинского исследования анамнеза пациента и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

Эти методы направлены на локализацию закупорки легочных сосудов, оценку степени нарушения кровообращения и определение причин заболевания. Все обследования и манипуляции проводятся в специально оборудованных кабинетах сосудистых отделений медицинских учреждений.

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степень риска, выявление, лечение и профилактика Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика Профилактика тромбоэмболических осложнений Легочная эмболия: причины, симптомы, диагностика и лечение Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, признаки при повреждении мелких ветвей, неотложная помощь, диагностика и лечение, последствия и прогноз для жизни Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика - medists.ru Все о тромбоэмболии легочной артерии как оказать пациенту неотложную помощь? Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степень риска, выявление, лечение и профилактика Ранние симптомы и признаки тромбоэмболии: лечение и прогноз выживаемости Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика

Основными методами диагностики тромбоэмболии легочной артерии являются общий и биохимический анализы крови, магнитная и компьютерно-резонансная томография, ультразвуковое исследование грудной клетки и нижних конечностей, электрокардиография и другие.

Кроме того, могут быть выполнены коагулограмма, анализ газов крови, сканирование легких, контрастная венография и другие.

Патогенез

Как следует из названия патологического процесса, тромбоэмболический синдром состоит из двух компонентов.

  • Первый – это образование тромба, который в будущем сыграет важную роль в развитии отклонения.
  • Вторая стадия – эмболия, то есть отрыв тромба от места развития и его перемещение по кровотоку.

Начальный этап формируется в результате воздействия сразу трех моментов.

  • Изменение реологических свойств крови. Он становится менее жидким. Следовательно, гиперкоагуляция – чрезмерная коагуляция. Жидкая ткань начинает сворачиваться прямо в сосудах. Это не для всех; необходимы состояния, такие как гематологические заболевания или эндокринные нарушения.
  • Снижение скорости кровотока. Он развивается на фоне такого же изменения его свойств, как жидкая ткань становится плотной, ухудшается, соответственно, появляются сторонние осложнения, вплоть до артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта на фоне ишемии тканей.
  • Нарушение анатомической целостности сосудов. В результате травм, диагностических и лечебных вмешательств (ятрогенный фактор) или в результате самопроизвольного разрушения тканей полых структур на фоне повышенной хрупкости сосудов, которые приобретают нестероидное противовоспалительное происхождение.

В системе эти факторы приводят к образованию тромбов. Часто формация располагается вдали от корабля, где она затем оседает. Подавляющее большинство случаев связано с повреждением конечностей или стенок сердца. На этом этапе аномальная структура прикрепляется к месту собственного образования. Но это ненадолго.

Вторая стадия называется эмболией. Тромб останавливается (обычно из-за воздействия механического фактора) и движется по кровотоку. Где это остановится, сказать точно невозможно. Обычно поражаются относительно небольшие артерии, участки анатомических изгибов, где структуры, кровоснабжающие кровь, изначально более тонкие. Так что процесс продвигается быстро. Тромб в некоторой степени закупоривает сосуд:

  • Если говорить об обструкции на уровне ниже 20%, симптомы проявляются медленно.
  • До 60% – умеренно.
  • До 70% – тяжёлая, очаговая.

Что касается более 80%, наблюдается быстрая отмирание тканей, некроз. Если поражена легочная артерия, важные сосуды центрального расположения, пациент вскоре умрет от серьезных осложнений. В противоположной ситуации при поражении конечностей начинается быстрый некроз. Требуется ампутация. Необходимо знать механизм, чтобы правильно оценивать ситуацию, проводить своевременное качественное лечение для устранения признаков, первопричин и предотвращения рецидива.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различные типы симптомов, характер которых зависит от локализации тромба и места, где он вызвал закупорку сосуда и последующую ишемию ткани.

Статистика показывает, что у пациентов чаще всего диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита приводит к гангрене, за которой следует потеря функции ног или смерть.

Закупорка кровеносных сосудов головного мозга вызывает инсульт. Закупорка сосудов брюшной полости вызывает острую боль внизу живота, последствия могут быть очень печальными – это развитие ишемии кишечника или других важных органов пищеварительной системы.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 38Начальным этапом клинической диагностики станет осмотр и сбор информации, полученной со слов пациента. Врачи определяют наличие предрасполагающих факторов к тромбоэмболии и выявляют симптомы. Для определения места образования тромба пациента могут отправить на ультразвуковое исследование или допплеровское исследование. Сканирование вен позволяет выявить сосуд, являющийся источником тромба, а ультразвуковая допплерография поможет оценить интенсивность кровотока к проблемной зоне.

Клиническое исследование, такое как венография, поможет изучить венозное русло пациента, поскольку оно точно визуализирует отклонения от нормальной структуры венозной сети.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 39Компьютерная томография точно определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное исследование) проводится путем введения контрастного вещества в легкие. Этот метод исследования обычно используется при диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

Сцинтиграфия перфузии легких помогает определить, в какие части легкого поступает воздух, но кровоснабжение нарушено. Эта методика применима, если у пациента есть противопоказания к компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований пациенту назначают процедуры, позволяющие выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, рентген. Эта процедура назначается для исключения механических повреждений костных тканей, любых новообразований или очагов воспаления и т.д.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 40Ультразвуковое исследование сердечной мышцы или эхокардиография – ЭКГ. Это исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или сердечного приступа.

Профилактика тромбоэмболических осложнений Легочная эмболия: причины, симптомы, диагностика и лечение Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, признаки при повреждении мелких ветвей, неотложная помощь, диагностика и лечение, последствия и прогноз для жизни Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика - medists.ru Тромбоэмболия (тромбы) - что это такое, профилактика и возможные осложнения Легочная эмболия: что это такое и как лечить Все о тромбоэмболии легочной артерии как оказать пациенту неотложную помощь? Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степень риска, выявление, лечение и профилактика

Стажировки и степени

В зависимости от объема нарушений кровообращения различают 4 степени закупорки сосудов:

Имя Описание
I степень (не массовая) Общий расход кровеносного сосуда снижается менее чем на 25%. Забиты мелкие сосуды.
II степень (подмассив) Блокировка кровотока составляет 30-50%. Патологические изменения затрагивают долевые артерии и сегментарные сосуды. У больного есть признаки недостаточной работы правого желудочка.
III степень (массивная) Кровоток нарушен на 50% и более. Основная артерия и легочный ствол заблокированы. Сопутствующие симптомы – шок и периодическое снижение артериального давления.
IV степень Кровоток перекрывается на 75%, что смертельно.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 51

Учитывая провоцирующие факторы и причины патологического состояния, выделяют следующие виды тромбоэмболии:

Имя Описание
Острый Заболевание возникает на фоне внезапной закупорки магистральных артерий кровеносной системы. Патологические процессы развиваются в течение часов, минут и в большинстве случаев приводят к смерти человека.
Подострый Промежуточные сосуды заблокированы. Патологические процессы развиваются в течение нескольких дней, месяцев. Пациента периодически беспокоят судороги и появляются симптомы, в зависимости от поражения того или иного участка.
Хронический Возникают повторные рецидивы тромбоэмболии на фоне недостаточности кровообращения в мелких капиллярах.

Тромбоэмболия (важно отметить симптомы и признаки заболевания на ранних стадиях развития, чтобы своевременно начать профилактическое лечение) по мере своего развития включает 4 основных стадии:

Имя Описание
1 этап У человека нет претензий. В некоторых ситуациях после увеличения нагрузки начинают болеть нижние конечности и появляется тяжесть и боль. Достаточно хорошо отдохните, чтобы восстановиться.
фаза 2 Двигательная активность сохраняется. Ноги опухают, мерзнут, возникают сильные болезненные ощущения. На некоторых участках кожи исчезает чувствительность, появляется бледный оттенок.
шаг 3 Развивается ишемия тканей. Медицинская помощь, оказанная в течение первых 3 часов, поможет переломить патологические изменения. Больной жалуется на сильные болезненные ощущения, нет пульса и чувствительности. При развитии тромбоэмболии подвижность суставов нарушается.
шаг 4 На этом этапе большинство процессов необратимы. Развивается гангрена, на коже образуются темные пятна.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 52

При появлении первых признаков заболевания важно немедленно обратиться к терапевту. Если отложить поездку в больницу, болезнь будет прогрессировать, на фоне чего возникнут серьезные осложнения

Человек рискует стать инвалидом или умереть.

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно разделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также предрасполагающие факторы.

В первую группу причин входят все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Возможно образование тромба в просвете сосуда при замедлении кровотока в вене, нарушении целостности сосудистой стенки, а также при склонности к гиперкоагуляции крови. Все эти состояния возникают в раннем послеоперационном периоде у пациентов с заболеваниями, требующими неотложной или плановой операции.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 53

Следовательно, развитие ВТЭО возможно при следующих условиях (в скобках указан процент пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями от общего числа оперированных):

  • Хирургия органов брюшной полости, включая терапевтическую или диагностическую лапароскопию (19)%,
  • Гинекологические вмешательства, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и кесарево сечение (11,2%),
  • Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7,1%),
  • Нейрохирургические вмешательства (24%),
  • Вмешательства при злокачественных опухолях различной локализации (30%),
  • Протезы коленного или тазобедренного сустава, а также сопутствующие травмы и переломы, требующие хирургического вмешательства или длительной иммобилизации (иммобилизации) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

  1. Пол: у женщин тромбы в венах образуются чаще из-за гормональных особенностей,
  2. Возраст: чем старше человек, тем больше вероятность образования тромбов в венах,
  3. Образ жизни: «сидячая» и сидячая работа способствует застоя крови в венах,
  4. Наличие варикозного расширения вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем больше отказ клапанов вен, тем медленнее кровоток по сосуду и тем больше склонность тромбоцитов к агрегации,
  5. Прием гормональных контрацептивов (КОК – комбинированные пероральные контрацептивы), существенно изменяющих реологические свойства крови,
  6. Наследственные нарушения системы свертывания крови – тромбофилия или склонность к усиленному тромбообразованию.

Классификация PE

Международные конгрессы дают возможность пообщаться с профессионалами здравоохранения из разных стран и континентов. Они также позволяют разрабатывать классификации, стандарты лечения и профилактики. На одном из таких конгрессов была создана классификация тромбоэмболии легких.

Ранние симптомы и признаки тромбоэмболии: лечение и прогноз выживаемости Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика Профилактика тромбоэмболических осложнений Легочная эмболия: причины, симптомы, диагностика и лечение Симптомы, лечение и последствия тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз Симптомы и признаки тромбоэмболии, прогноз для жизни, диагностика, лечение, профилактика - medists.ru Тромбоэмболия (тромбы) - что это такое, профилактика и возможные осложнения Легочная эмболия: что это такое и как лечить

По местонахождению:

  • массивная тромбоэмболия (в этой ситуации эмбол локализуется в просвете основного ствола легочной артерии или ветвей первого порядка);
  • сегментарный и справедливый;
  • небольшие ветки самолетов.

По объему отключенных сосудов:

  • незначительное поражение: поражается не более четверти сосудов легочной ткани;
  • субмассивное поражение: доля пораженных артерий составляет от тридцати до пятидесяти процентов от общего числа;
  • массивная эмболия – поражение более половины сосудов;
  • летальный – при наполнении больше семидесяти пяти процентов.

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 64

Легочная эмболия: симптомы и лечение

По клиническому течению:

  • молниеносное развитие болезни: обтурация происходит мгновенно и затрагивает основные крупные легочные сосуды;
  • острые – продолжительностью от трех до пяти дней;
  • подострый – продолжающийся до нескольких недель;
  • хронический – часто рецидивирующее течение.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптоматика ПЭ зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени нарушения кровоснабжения легочной ткани и исходного состояния пациента. При ПЭ наблюдается широкий спектр клинических состояний: от почти бессимптомных до внезапной смерти.

Клинические проявления ПЭ неспецифичны, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их основное отличие – острое и внезапное начало при отсутствии других видимых причин этого состояния (сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония и др.).). Для тромбоэмболии легочной артерии в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно-сосудистые:

  • острая сосудистая недостаточность. Наблюдается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 ударов в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% пациентов). Проявляется внезапной сильной болью за грудиной разного рода, продолжающейся от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
  • острое легочное сердце. Из-за массивного или субмассивного ПЭ; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венозным пульсом. Отек при острой легочно-сердечной недостаточности не развивается.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Бывают церебральные или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, в тяжелых случаях – отек мозга, кровоизлияния в мозг. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или комой. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарез, полиневрит, менингеальные симптомы.
  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Количество вдохов более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожа пепельно-серая, бледная.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухим хрипом.
  • инфаркт легкого, инфаркт пневмония развивается через 1-3 дня после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в груди со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкие влажные булькающие хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные плевральные выпоты.

3. Фебрильный синдром – субфебрилитет, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Продолжительность лихорадки от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром вызывается острым и болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пневмония, рецидивирующий плеврит, крапивница на коже, эозинофилия, появление циркулирующих иммунных комплексов в крови) развивается через 2-3 недели после заболевания.

Первая помощь: алгоритм действий в первую очередь

Тромбоэмболия: что это такое, описание симптомов, признаки, лечение и профилактика, прогноз 65

В первую очередь при обнаружении признаков заболевания необходимо вызвать скорую помощь. До приезда врача и времени транспортировки пациента в больницу необходимо провести следующие операции:

  1. Помогите пациенту сесть или лечь с высоко поднятой головой.
  2. Обеспечьте свежий воздух, снимите тесную одежду и снимите зубные протезы.
  3. Обеспечивать больному полный покой, но не оставлять его одного, не давать пищу и жидкости.
  4. При невыносимой боли можно использовать обезболивающие, например, 1% морфин, разведенный в 20 растворе натрия хлорида.
  5. При выраженных симптомах ТЭЛА следует немедленно начать антикоагулянтную терапию, например, назначают низкомолекулярные гепарины, но такая терапия противопоказана при кровотечении.
  6. также необходимо сделать ЭКГ и провести пульсоксиметрию.
  7. Искусственная вентиляция легких может быть одним из методов неотложной помощи.
  8. В большинстве случаев может потребоваться операция.
Источники
  • Руководство по медицинской энтомологии / под ред. В.П. Дербенева-Ухова. – М .: Медицина, 1974 – 359 с.
  • Ятусевич, А.И. Малоизученные инфекционные и инвазионные болезни домашних животных: учебник / А.И. Ятусевич, Н.Н. Андросик. – Минск: Ураджай, 2001 – 331 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни сельскохозяйственных животных / К.И. Абуладзе [и др.]. – М .: Агропромиздат, 1990 – 464 с.
  • Практикум по паразитологии и инвазивным болезням животных: учебник / А.И. Ятусевич [и др.]. – Минск: Ураджай, 1999 – 279 с.
  • Капустин, В.Ф. Атлас паразитов крови животных и иксидидных клещей / В.Ф. Капустин. – М .: Государственная и сельскохозяйственная литература, 1955 – 216 с.
  • Диагностика, терапия и профилактика паразитарных болезней лошади. УМП для студентов ветеринарных специальностей и студентов ФПК. / А.И. Ятусевич, С.И. Стасюкевич, М.П. Синяков, В.В. Петрукович. / Витебск, ВГАВМ, 2011. 60 с.
  • Буланова-Захваткина, Е.М. Панцирные клещи орибатид / Е.М. Буланова-Захваткина. – М .: Высшая школа, 1967 – 254 с.
  • Ятусевич, А.И. Эймериоз кур и его паразитоценологические аспекты / А.И. Ятусевич, А.В. Сандул, В.Н. Гиско. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 249 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни сельскохозяйственных животных / К.И. Абуладзе, Н.В. Демидов, А.А. Напоклонов и др .; а также. К.И. Абуладзе. – 3-е изд. – М .: Агропромиздат, 1990 – 464 с.
  • Балашов, Ю. С. Кровососущие клещи (Ixodoidea) – переносчики болезней человека и животных / Ю. С. Балашов. – Л .: Наука, 1967 – 320 с.
  • Определитель гельминтов охотничьих млекопитающих Беларуси: монография / А. И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 228 с.
  • Ветеринарно-санитарные меры по профилактике и ликвидации паразитарных болезней животных: методические рекомендации / И. Н. Дубина [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 51 с.
  • Дубина И. Н. Ветеринарные и санитарные нормы профилактики и ликвидации цестодозов у ​​животных: утв. ГУВ МАХиП РБ / И.Н. Дубина, А.И. Ятусевич. – Витебск: ВГАВМ, 2007 – 10 с.
  • Ятусевич А.И., Паразитарные болезни птиц / А.И. Ятусевич, Б.Я. Бирманский, Т.Г. Никулин. – Минск: Издательство «Полибиг», 2001.
  • Оленев, Н.О. Чесоточный клещ / Н.О. Оленев. – Направлял. Акад. Наука СССР, 1932. – 64 с.
  • Кузнецов, М.И. Аноплоцефалатоз жвачных животных / М.И. Кузнецов. – М .: Колос, 1972.
  • Степанова, Н.И. Протозойные болезни животных / Н.И. Степанов. – М.-Л .: Колос, 1982.
  • Процессы адаптации и паразитозы животных: монография / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: УО ВГАВМ, 2006 – 404 с.
  • Ятусевич А.И., Малоизученные инфекционные и инвазионные болезни домашних животных / А.И. Ятусевич, Н.Н. Андросик. – Минск: Ураджай, 2001 – 332 с.
  • Дубинина, М.Н. Паразитологические исследования птиц / М.Н.Дубинин. – Л .: Наука, 1971. – 139 с.
  • Савченко, С.В. Профилактика и лечение эзофагостомальной инвазии балантидиоза у свиней / С.В. Савченко, В.Ф. Савченко. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 194 с.
  • Теоретические и практические основы использования лекарственных растений при паразитарных болезнях животных / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 75 с.
  • Дубинин, В.Б. Чесоточные клещи. Биология, вред в сельском хозяйстве, профилактика и меры борьбы / В.Б. Дубинин. -М .: Советская наука, 1954. – 173 с.
  • Ятусевич, А.И. Арахноэнтомоз домашних жвачных и копытных: монография / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2006 – 213 с.
  • Субботин, А. М. Спарганоз кабана: дифференциальная диагностика и совершенствование мер борьбы с ним в условиях Республики Беларусь: методика обучения / А. М. Субботин, Н. Ф. Карасев, В. Ф. Литвинов. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 24 с.
  • Ятусевич, А.И. Аймероз нутрии: монография / А.И. Ятусевич, В.А. Забудьте об этом. – Витебск: УО ВГАВМ, 2006 – 87 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни животных / М.Ш. Акбаев [и др.]. – М .: Колос, 2000. – 743 с.
  • Ятусевич, А.И. Пратазойны жили в ловушке сельского населения. – Минск: Ураджай, 1993 – 174 с.
  • Криптоспоридиоз животных (Рекомендации по диагностике, терапии и профилактике). Утверждено Минсельхозом ГУВ и П РБ 25.07.2000 Авторы: Ятусевич А.И., Савченко В.Ф., Нестерович С.Г и др.
  • Балашов, Ю. С. Кровососущие членистоногие и риккетсии / Ю. С. Балашов, А.Б. Дайтер. – Л .: Наука, 1973 – 251 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни животных / М.Ш. Ак-баев, А.А. Водянов, Н.Е. Косминков и другие; а также. М. Ш. Акбаева. – М .: Колос, 2002 – 743 с.
  • Рекомендации по борьбе с гельминтозами лошадей / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 15 с.
  • Дубинин, В.Б. Чесоточные клещи. Биология, вред в сельском хозяйстве, профилактика и меры борьбы / В.Б. Дубинин. -М .: Советская наука, 1954. – 173 с.
  • Агринский, Н.И. Насекомые и клещи, наносящие вред сельскохозяйственным животным / Н.И. Агринский. – М .: Сельхозиздат, 1962 – 288 с.
  • Соколова, Т.В. Щесотка / Т.В. Соколова, Р.Ф. Федоровская, А.Б. Ланге. – М .: Медицина, 1989 – 176 с.
  • Ятусевич, А.И. Ветеринарная и медицинская паразитология: (Энциклопедический справочник) / А.И. Ятусевич, И.В. Рачковская, В.М. Каплич. – М .: Медицинская литература, 2001 г. – 309 с.
  • Ятусевич, А.И. Эймериоз кур: монография / А.И. Ятусевич, В.Н. Гиско. – Витебск: УО ВГАВМ, 2007 – 103 с.
  • Карасев, Н.Ф. Личиночный цестодоз животных / Н.Ф. Карасев, Т.Г. Никулин, Н.К. Слепнев. – Минск: Ураджай, 1989 – 111 с.
  • Капустин, В.Ф. Атлас гельминтов сельскохозяйственных животных. – М .: Сельчозгиз, 1953. – 139 с.
  • Дубина И. Н. Методические указания по диагностике плотоядных гельминтозов: утв. ГУВ МАХиП РБ / ИН Дубина. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 32 с.
  • Ятусевич, А.И. Гельминтозы крупного рогатого скота и меры борьбы с ними в условиях экологической нагрузки / А.И. Ятусевич, Р.Н. Протасовицкая. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 160 с.
  • Ветеринарная лабораторная практика. Т. 2. – М .: Сельхозиздат, 1963. – 432 с.
  • _https://vseglisty.ru/tromboembolia-simptomy-i-priznaki-prognoz-dla-zizni-kliniceskie-rekomendacii-diagnostika-lecenie-profilaktika/
  • Орлов, И.В. Практикум по ветеринарной паразитологии / И.В. Орлов, Н.И. Агринский, С.Н. Никольский. – М .: Сельхозиздат, 1962 – 319 с.
  • Практическая паразитология / под ред. Д. В. Виноградов-Волжинский. – Л .: Медицина, 1977 – 304 с.
  • Противопаразитарные препараты для собак и кошек: возмещение ущерба / AI Учебное пособие Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 48 с.
  • Шершень, Г.Г. Методические рекомендации по выявлению природных очагов пироплазмидоза животных в Беларуси / Г.Г. Шершен, Н.Ф. Карасев. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 32 с.
  • Мошки и симулиидотоксикоз крупного рогатого скота. / Скуловец М.В. / -2007 г
  • Паразитарные болезни лошадей / А.И. Ятусевич [и др.]. – Минск, 1999 – 78 с.
  • Каплич, В. М. Мерзкое и меры борьбы с ним в Беларуси / В. М. Каплич, А. И. Ятусевич, М. В. Скуловец. – Минск: Ураджай, 1994 – 120 с.
  • Дубина, И.Н. Методические указания по диагностике личиночных цестодозов у ​​животных / И.Н. Дубина. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 39 с.
  • Болезни сельскохозяйственных животных / П.А. Красочко [и др.]; под ред. ПАПА. Красочко. – Минск: Бизнесофсеть, 2005 – 800 с.

Рейтинг
( Пока оценок нет )

Образование

  1. 1976 г., Интернатура по специальности «Терапия», Московский государственный медико-стоматологический университет имени Семашко
  2. 1979 г., Диплом по специальности «Лечебное дело ", Московский государственный медико-стоматологический университет имени Семашко

Курсы повышения квалификации

  1. 2005 г., «Инфекционные заболевания», Российская медицинская академия последипломного образования
  2. 2009 г., «Инфекционные заболевания», Российская медицинская академия последипломного образования

Специализация:

  • Гепатиты;
  • Малярии;
  • Сальмонеллезы;
  • Аденовирусные заболевания;
  • Тифы (сыпной, брюшной);
  • Ботулизм;
  • Паротит эпидемический;
  • Коклюш;
  • Пищевые токсикоинфекции;
  • Гельминтозы паразитарные заболевания;
  • Скарлатина;
  • Желтая лихорадка;
  • Энцефалиты;
  • Бруцеллез;
  • Респираторные заболевания органов дыхания, ОРЗ, ОРВИ ;
  • Оппортунистические вирусные инфекции (Эпштейн Барр, цитомегаловирус, герпес вирусные );
  • Вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) Лептоспироз;
  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; ВИЧ- инфекция;
  • Диагностика TORCH инфекции при подготовке к беременности;
  • Гастроэнтерологических заболеваний: гастриты, гастродуодениты, гастроэнтериты;
  • Панкреатиты;
  • Холециститы;
  • Заболевания желчевыводящих путей;
  • Метаболический синдром;
  • Жировой гепатоз;
  • Заболевания кишечника – синдром раздраженного кишечника запоры, дисбактериозы;
  • Дифференциальная диагностика сыпи различного генеза.

Член ассоциаций врачей

Член Московского общества инфекционистов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Паразиты в организме человека
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:
Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности.