Онхоцеркоз и лоаоз у человека: переносчики, симптомы, фото, диагностика, лечение, профилактика

Онхоцеркоз и лоаз у человека: векторы, симптомы, фото, диагностика, лечение, профилактика

Онхоцеркоз и лоаз считаются экзотикой для гельминтозов Российской Федерации, отдельные зарегистрированные случаи, как правило, вызваны миграцией населения и развитием туризма в страны Африки и Азии.

В этом материале мы рассмотрим современные подходы к диагностике, лечению и профилактике этих инвазий, основанные на знаниях, накопленных с начала ХХ века.

1. Онхоцеркоз

Онхоцеркоз (речная слепота) – заболевание, вызванное инфицированием Onchocerca volvulus. Человек – последний хозяин, переносчик онхоцеркоза, это мухи рода Simulium.

1.1. Эпидемиология вторжений

По оценкам ВОЗ, в 1995 г. 17,7 миллиона человек были инфицированы Onchocerca volvulus, из которых 270 000 заболели слепотой и 500 000 имели серьезные нарушения зрения. Более 99% больных онхоцеркозом проживают в Африке.

Повторный мониторинг, проведенный в 2005 году, позволил пересмотреть статистику заболеваемости онхоцеркозом: 37 миллионов инфицированных пациентов в Африке, около 90 миллионов человек подвержены риску онхоцеркоза.

Картинка 1

Рисунок 1 – Распространенность онхоцеркоза и профилактической хемотрофилактики в эндемичных странах по данным ВОЗ, 2015 г

Благодаря современным схемам лечения, повсеместному распространению ивермектина онхоцеркоз перестали регистрироваться в 9 из 13 известных эндемичных районов Америки. Изолированные вспышки онхоцеркоза существуют в Латинской Америке, Йемене.

1.2. Жизненный цикл заворота заворота

Взрослый червь O volvulus обитает в основном в подкожных узелках (онхоцеркомах), иногда взрослые черви мигрируют глубже. Взрослые особи имеют удлиненное гладкое тело, размер мужских особей составляет 2-5 см на 0,2 см, а у женских особей – 35-70 см на 0,4 см.

Самки производят безмембранные микрофилярии. Микрофилярии имеют размер 300х8 мкм, заостренный конец и расширенную головную часть.

Изображение 2

Рисунок 2 – Микрофилярии O. Volvulus (источник из Стэнфордского университета)

Микрофилярии обнаруживаются в основном в верхних слоях дермы (слой кожи под эпидермисом, самый поверхностный слой) и в подкожных узелках; микрофилярии в крови и моче обнаруживаются редко.

Часто микрофилярии можно обнаружить в глазу пациента (поражения глаз являются результатом прямого распространения микрофилярий с близлежащей кожи). Концентрация микрофилярий может достигать 2000 / мг кожи. Общее количество микрофилярий в организме больного тяжелым онхоцеркозом достигает 100 миллионов.

Микрофилярии кожи улавливаются мухами рода Simulium во время кормления. Часть микрофилярий мигрирует из кишечника мух в грудные мышцы и развивается в течение 6-12 дней, достигая стадии инфекционной личинки.

Заражение человека происходит при следующем кормлении мухи. Инфекционные личинки мигрируют в подкожную клетчатку, дважды умирают, а затем развиваются в течение нескольких месяцев, пока не достигнут стадии взрослого червя, способного к оплодотворению.

Взрослые черви приводят к образованию новых подкожных узелков или группируются с особями старых узелков. У оплодотворенных самок первые микрофилярии развиваются примерно через 10-15 месяцев после заражения.

Ежедневно в течение 2-3 репродуктивных периодов самками выделяется около 500-1500 микрофилярий (продолжительность репродуктивного периода 3-4 месяца; количество репродуктивных периодов в год – 2-3). Продолжительность жизни самок O volvulus 9-11 лет, микрофилярий 1-2 года.

1.3. Патогенез

Большинство взрослых особей живут в подкожных узелках диаметром до 0,5–3 см. Узелки – это гранулемы (реакция гиперчувствительности IV типа, реакция иммунной системы организма на чужеродные антигены), в центре гранулемы располагается паразит (часто в центре несколько камер с паразитами), вокруг него – дерево воспалительные клетки (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы), последний слой гранулем – фиброзная капсула из плотной соединительной ткани (придает форму и плотность узелку).

Узелки имеют собственное кровоснабжение и вызывают образование вокруг них лимфатических капилляров. В старых узелках, когда паразит умирает, откладываются соли кальция (кальцификация).

Клиническая картина онхоцеркоза обусловлена ​​развитием воспалительной реакции организма на сохранение микрофилярий в коже и глазах. Взрослые паразиты секретируют миллионы микрофилярий, некоторые из которых достигают роговицы и других тканей глаза.

Развитие дерматита происходит из-за реакции организма на гибель микрофилярий. Гибель микрофилярий происходит как спонтанно, так и в ответ на лечение диэтилкарбамазином или ивермектином. Гистологическое исследование воспалительных изменений вокруг дегенерированных микрофилярий выявляет тканевую инфильтрацию эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов. На ранних стадиях заболевания дерма между очагами сохраняет свою структуру. В следующих фазах стимулируются фибробласты, разрастание соединительной ткани в дерме.

Кожа становится шершавой, плотной, появляются очаги депигментации и гиперпигментации. Хроническое воспаление и разрастание соединительной ткани в дерме приводят к нарушению трофики эпидермиса, нарушению пигментации кожи, атрофии сальных желез, волосяных фолликулов.

Живые микрофилярии в роговице можно обнаружить у пациентов без выраженной клинической картины при использовании щелевой лампы. Мертвые микрофилярии приводят к воспалительной реакции с характерным «точечным» кератитом, вокруг каждой мертвой микрофилярии образуется инфильтрат воспалительных клеток.

Развивается склерозирующий кератит. Хроническое воспаление приводит к разрастанию кровеносных сосудов в роговице, разрастанию в ней соединительной ткани, что в конечном итоге приводит к ее помутнению и слепоте.

1.4. Симптомы онхоцеркоза

Основные клинические проявления онхоцеркоза – поражение кожи, глаз и подкожных узелков.

Поражения кожи сопровождаются депигментацией, гиперпигментацией кожи, облысением пораженных участков. Чаще всего поражается кожа на ногах, но в патологический процесс может быть вовлечен любой участок тела.

Первые симптомы поражения кожи – зуд и высыпания. Сыпь состоит из приподнятых над кожей папул (местная реакция тканей на мертвые микрофилярии). Сыпь может сохраняться несколько лет.

Картинка 3

Рисунок 3 – Поражения кожи при онхоцеркозе (источник http://www.dolf.wustl.edu/)

Подкожные узелки представляют собой безболезненные, овальные, плотные и гладкие новообразования.

Рисунок 4

Рисунок 4 – Подкожный узелок при онхоцеркозе (источник http://www.a-wol.com/)

Узелки могут иметь диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они могут быть подвижными или прикрепленными к подлежащим тканям. Часто происходит соединение нескольких узлов в группу.

25% узелков находятся в более глубоких тканях и не пальпируются. 80% узелков расположены в области таза, остальные распределяются по животу, грудной клетке, голове и конечностям. Сами по себе узелки не вызывают клинических изменений, за исключением случаев сдавливания узелками сосудов, нервов и суставов.

1.5. Повреждение глаз

Поражение передней камеры глаза: точечный кератит, склерозирующий кератит, рубцевание роговицы, иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарной оболочки глаза).

Рисунок 5

Рисунок 5 – Повреждение глаз (склерозирующий кератит) онхоцеркозом (источник журнала Community Eye Health)

Поражение задней камеры глаза: атрофия зрительного нерва, хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки).

Все описанные заболевания могут привести к полной слепоте или необратимому ухудшению зрения.

Лечение диэтилкарбамазином (ДЭК) может ускорить повреждение зрительного нерва и усугубить повреждение глаз, поэтому ДЭК в настоящее время не используется для лечения онхоцеркоза.

Ивермектин гораздо реже приводит к усиленному повреждению тканей глаза, поскольку не вызывает гибели микрофилярий, а обездвиживает их и способствует оттоку из глаза в регионарные лимфатические узлы с последующим разрушением. Лечение доксициклином также не вызывает серьезных осложнений (доксициклин не вызывает быстрой гибели микрофилярий).

1.6. Другие проявления вторжения

Онхоцеркоз может сопровождаться потерей веса, мышечными болями, эпилепсией, карликовостью (задержка роста у детей) и задержкой полового созревания.

1.7. Диагностика и лечение

  1. 1Клинический диагноз устанавливается при сочетании дерматита, подкожных узелков и поражения глаз у пациентов, проживающих в районах, эндемичных по онхоцеркозу.
  2. 2Ультразвуковое исследование узелков позволяет визуализировать подвижных взрослых червей.
  3. 3Биопсия кожи с последующим выявлением микрофилярий.
  4. 4Серологические исследования для определения патогенных антигенов и специфических антител.
  5. 5ПЦР, определение ДНК возбудителя.
  6. 6Осмотр офтальмолога с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна.

В настоящее время не рекомендуется использование диэтилкарбамазина (ДЭК) при лечении онхоцеркоза. ДЭК может вызвать серьезные осложнения, особенно при тяжелом течении болезни.

Нодулэктомия – хирургическое удаление, иссечение подкожных узелков. У него есть ограничения, так как некоторые паразиты живут за пределами клубеньков. Абсолютным показанием к нодулэктомии является локализация узелков на голове (прямой источник инфицирования ткани глаза).

1.8. Профилактика

  1. 1Векторное (векторное) уничтожение инфекции.
  2. 2Выявление и лечение инфицированных пациентов.

2. Лоазис

Лоаоз – это заболевание, вызванное инфекцией лоа-лоа (африканского глазного червя).

2.1. Эпидемиология и жизненный цикл лоа-лоа

Заражение человека происходит при укусе оленьих мух (самок) рода Chrysops (C silacea и C dimidiata). Инфекционные личинки (2 мм x 25 мкм) проникают через кожу человека во время укуса мухи; в течение нескольких месяцев личинки развиваются во взрослого червя.

Продолжительность жизни взрослого паразита более 10 лет. Взрослый червь мигрирует в подкожную клетчатку, соединительные ткани человеческого тела. Самки достигают размеров – 50-70 х 0,5 мм, самцы – 30-35 х 0,4 мм.

Взрослые самки глистов выделяют циркулирующие микрофилярии в кровь в течение 5-6 месяцев с момента заражения.

Рисунок 6

Рисунок 6 – Microfilaria Loa loa (источник Викимедиа)

Микрофилярии имеют мембрану размером 230-300х6-8 мкм. В течение дня наблюдается повышение концентрации микрофилярий в крови, что соответствует активности переносчика (оленьей мухи).

Во время укуса муха Chrysops захватывает микрофилярии с кровью человека, микрофилярии проникают через стенку кишечника мухи и развиваются в жировом теле мухи в инфекционные личинки в течение 8-12 дней.

Лоазис зарегистрирован в тропических и болотистых лесных районах центральной и западной Африки.

2.2. Симптомы лоаоза

Первые клинические признаки появляются через 5 месяцев с момента заражения. Наиболее частыми симптомами являются отек Калабара (названный в честь города в Нигерии) и кожный зуд.

Часто первым и единственным признаком лоаоза является глазная форма заболевания (взрослый червь мигрирует под конъюнктиву глаза, но в большинстве случаев остается там не более часа и мигрирует в прилегающие подкожные ткани).

Рисунок 7

Рисунок 7 – Расположение паразита лоа-лоа под конъюнктивой (источник из Стэнфордского университета)

Отек Калабара чаще всего поражает кисти рук (запястья и предплечья), но может поражать и другие части тела. Отек безболезненный, давление в области отека не вызывает образования вмятины, она может исчезнуть в течение нескольких часов или дней.

Отек рецидивирует через нерегулярные промежутки времени в течение нескольких лет после отъезда из эндемичной зоны.

Изображение 8

Рисунок 8 – Калабарский отек

Постоянное присутствие паразита в организме может привести к общей слабости, потере веса и болям в суставах. Гибель паразита может сопровождаться нагноением с образованием абсцесса.

2.3. Диагностические меры

  1. 1Клинический диагноз основан на сочетании симптомов отека Калабара или «глазного» червя и проживания в эндемичном регионе лоаоза.
  2. 2Определение микрофилярий в периферической крови (микроскопия мазков крови).
  3. 3Серологические тесты (определение паразитарных антигенов в крови, специфических противопаразитарных антител).
  4. 4ПЦР (определение ДНК паразита в крови).

2.4. Лечение и профилактика

  1. 1Диэтилкарбамазин (ДЭК) – препарат выбора при лечении лоаоза. ДЭК уничтожает взрослых паразитов и микрофилярий. Схема лечения: 5-10 мг / кг в сутки в течение 2-4 недель.
  2. 2Согласно небольшим исследованиям, альбендазол можно использовать при лечении лоаоза. Прием 200 мг 2 р / д в течение 21 дня привел к снижению концентрации микрофилярий в крови на 80%.

Профилактика лоаоза включает следующие меры:

  1. 1Векторное управление.
  2. 2Носите светлую одежду, частое нанесение репеллентов на незащищенную кожу.
  3. 3Персональная профилактика потенциальных пациентов, возвращающихся из эндемичных территорий – прием 300 мг ДЭК 1 раз в неделю.
Источники
  • Руководство по медицинской энтомологии / под ред. В.П. Дербенева-Ухова. – М .: Медицина, 1974 – 359 с.
  • Ятусевич, А.И. Малоизученные инфекционные и инвазионные болезни домашних животных: учебник / А.И. Ятусевич, Н.Н. Андросик. – Минск: Ураджай, 2001 – 331 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни сельскохозяйственных животных / К.И. Абуладзе [и др.]. – М .: Агропромиздат, 1990 – 464 с.
  • Практикум по паразитологии и инвазивным болезням животных: учебник / А.И. Ятусевич [и др.]. – Минск: Ураджай, 1999 – 279 с.
  • Капустин, В.Ф. Атлас паразитов крови животных и иксидидных клещей / В.Ф. Капустин. – М .: Государственная и сельскохозяйственная литература, 1955 – 216 с.
  • Диагностика, терапия и профилактика паразитарных болезней лошади. УМП для студентов ветеринарных специальностей и студентов ФПК. / А.И. Ятусевич, С.И. Стасюкевич, М.П. Синяков, В.В. Петрукович. / Витебск, ВГАВМ, 2011. 60 с.
  • Буланова-Захваткина, Е.М. Панцирные клещи орибатид / Е.М. Буланова-Захваткина. – М .: Высшая школа, 1967 – 254 с.
  • Ятусевич, А.И. Эймериоз кур и его паразитоценологические аспекты / А.И. Ятусевич, А.В. Сандул, В.Н. Гиско. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 249 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни сельскохозяйственных животных / К.И. Абуладзе, Н.В. Демидов, А.А. Напоклонов и др .; а также. К.И. Абуладзе. – 3-е изд. – М .: Агропромиздат, 1990 – 464 с.
  • Балашов, Ю. С. Кровососущие клещи (Ixodoidea) – переносчики болезней человека и животных / Ю. С. Балашов. – Л .: Наука, 1967 – 320 с.
  • Определитель гельминтов охотничьих млекопитающих Беларуси: монография / А. И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 228 с.
  • Ветеринарно-санитарные меры по профилактике и ликвидации паразитарных болезней животных: методические рекомендации / И.Н. Дубина [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 51 с.
  • Дубина И. Н. Ветеринарно-санитарные нормы профилактики и устранения цестодозов у ​​животных: утв. ГУВ МАХиП РБ / И.Н. Дубина, А.И. Ятусевич. – Витебск: ВГАВМ, 2007 – 10 с.
  • Ятусевич А.И., Паразитарные болезни птиц / А.И. Ятусевич, Б.Я. Бирманский, Т.Г. Никулин. – Минск: Издательство «Полибиг», 2001.
  • Оленев, Н.О. Чесоточный клещ / Н.О. Оленев. – Направлял. Акад. Наука СССР, 1932. – 64 с.
  • Кузнецов, М.И. Аноплоцефалатоз жвачных животных / М.И. Кузнецов. – М .: Колос, 1972.
  • Степанова, Н.И. Протозойные болезни животных / Н.И. Степанов. – М.-Л .: Колос, 1982.
  • Процессы адаптации и паразитозы животных: монография / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: УО ВГАВМ, 2006 – 404 с.
  • Ятусевич А.И., Малоизученные инфекционные и инвазионные болезни домашних животных / А.И. Ятусевич, Н.Н. Андросик. – Минск: Ураджай, 2001 – 332 с.
  • Дубинина, М.Н. Паразитологические исследования птиц / М.Н.Дубинин. – Л .: Наука, 1971. – 139 с.
  • Савченко, С.В. Профилактика и лечение эзофагостомальной инвазии балантидиоза у свиней / С.В. Савченко, В.Ф. Савченко. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 194 с.
  • Теоретические и практические основы использования лекарственных растений при паразитарных болезнях животных / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 75 с.
  • Дубинин, В.Б. Чесоточные клещи. Биология, вред в сельском хозяйстве, профилактика и меры борьбы / В.Б. Дубинин. -М .: Советская наука, 1954. – 173 с.
  • Ятусевич, А.И. Арахноэнтомоз домашних жвачных и копытных: монография / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2006 – 213 с.
  • Субботин, А. М. Спарганоз кабана: дифференциальная диагностика и совершенствование мер борьбы с ним в условиях Республики Беларусь: методика обучения / А. М. Субботин, Н. Ф. Карасев, В. Ф. Литвинов. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 24 с.
  • Ятусевич, А.И. Аймероз нутрии: монография / А.И. Ятусевич, В.А. Забудьте об этом. – Витебск: УО ВГАВМ, 2006 – 87 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни животных / М.Ш. Акбаев [и др.]. – М .: Колос, 2000. – 743 с.
  • Ятусевич, А.И. Пратазойны жили в ловушке сельского населения. – Минск: Ураджай, 1993 – 174 с.
  • Криптоспоридиоз животных (Рекомендации по диагностике, терапии и профилактике). Утверждено Минсельхозом ГУВ и П РБ 25.07.2000 Авторы: Ятусевич А.И., Савченко В.Ф., Нестерович С.Г и др.
  • Балашов, Ю. С. Кровососущие членистоногие и риккетсии / Ю. С. Балашов, А.Б. Дайтер. – Л .: Наука, 1973 – 251 с.
  • Паразитология и инвазивные болезни животных / М.Ш. Ак-баев, А.А. Водянов, Н.Е. Косминков и другие; а также. М. Ш. Акбаева. – М .: Колос, 2002 – 743 с.
  • Рекомендации по борьбе с гельминтозами лошадей / А.И. Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 15 с.
  • Дубинин, В.Б. Чесоточные клещи. Биология, вред в сельском хозяйстве, профилактика и меры борьбы / В.Б. Дубинин. -М .: Советская наука, 1954. – 173 с.
  • Агринский, Н.И. Насекомые и клещи, наносящие вред сельскохозяйственным животным / Н.И. Агринский. – М .: Сельхозиздат, 1962 – 288 с.
  • Соколова, Т.В. Щесотка / Т.В. Соколова, Р.Ф. Федоровская, А.Б. Ланге. – М .: Медицина, 1989 – 176 с.
  • Ятусевич, А.И. Ветеринарная и медицинская паразитология: (Энциклопедический справочник) / А.И. Ятусевич, И.В. Рачковская, В.М. Каплич. – М .: Медицинская литература, 2001 г. – 309 с.
  • Ятусевич, А.И. Эймериоз кур: монография / А.И. Ятусевич, В.Н. Гиско. – Витебск: УО ВГАВМ, 2007 – 103 с.
  • Карасев, Н.Ф. Личиночный цестодоз животных / Н.Ф. Карасев, Т.Г. Никулин, Н.К. Слепнев. – Минск: Ураджай, 1989 – 111 с.
  • Капустин, В.Ф. Атлас гельминтов сельскохозяйственных животных. – М .: Сельчозгиз, 1953. – 139 с.
  • Дубина И. Н. Методические указания по диагностике плотоядных гельминтозов: утв. ГУВ МАХиП РБ / ИН Дубина. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 32 с.
  • Ятусевич, А.И. Гельминтозы крупного рогатого скота и меры борьбы с ними в условиях экологической нагрузки / А.И. Ятусевич, Р.Н. Протасовицкая. – Витебск: ВГАВМ, 2010 – 160 с.
  • Ветеринарная лабораторная практика. Т. 2. – М .: Сельхозиздат, 1963. – 432 с.
  • _https://sterilno.net/infection/gelmintozy/onchocerciasis-and-loiasis.html
  • Орлов, И.В. Практикум по ветеринарной паразитологии / И.В. Орлов, Н.И. Агринский, С.Н. Никольский. – М .: Сельхозиздат, 1962 – 319 с.
  • Практическая паразитология / под ред. Д. В. Виноградов-Волжинский. – Л .: Медицина, 1977 – 304 с.
  • Противопаразитарные препараты для собак и кошек: возмещение ущерба / AI Учебное пособие Ятусевич [и др.]. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 48 с.
  • Шершень, Г.Г. Методические рекомендации по выявлению природных очагов пироплазмидоза животных в Беларуси / Г.Г. Шершен, Н.Ф. Карасев. – Витебск: ВГАВМ, 2009 – 32 с.
  • Мошки и симулиидотоксикоз крупного рогатого скота. / Скуловец М.В. / -2007 г
  • Паразитарные болезни лошадей / А.И. Ятусевич [и др.]. – Минск, 1999 – 78 с.
  • Каплич, В. М. Мерзкое и меры борьбы с ним в Беларуси / В. М. Каплич, А. И. Ятусевич, М. В. Скуловец. – Минск: Ураджай, 1994 – 120 с.
  • Дубина, И.Н. Методические указания по диагностике личиночных цестодозов у ​​животных / И.Н. Дубина. – Витебск: ВГАВМ, 2008 – 39 с.
  • Болезни сельскохозяйственных животных / П.А. Красочко [и др.]; под ред. ПАПА. Красочко. – Минск: Бизнесофсеть, 2005 – 800 с.

Рейтинг
( Пока оценок нет )

Образование

  1. 1976 г., Интернатура по специальности «Терапия», Московский государственный медико-стоматологический университет имени Семашко
  2. 1979 г., Диплом по специальности «Лечебное дело ", Московский государственный медико-стоматологический университет имени Семашко

Курсы повышения квалификации

  1. 2005 г., «Инфекционные заболевания», Российская медицинская академия последипломного образования
  2. 2009 г., «Инфекционные заболевания», Российская медицинская академия последипломного образования

Специализация:

  • Гепатиты;
  • Малярии;
  • Сальмонеллезы;
  • Аденовирусные заболевания;
  • Тифы (сыпной, брюшной);
  • Ботулизм;
  • Паротит эпидемический;
  • Коклюш;
  • Пищевые токсикоинфекции;
  • Гельминтозы паразитарные заболевания;
  • Скарлатина;
  • Желтая лихорадка;
  • Энцефалиты;
  • Бруцеллез;
  • Респираторные заболевания органов дыхания, ОРЗ, ОРВИ ;
  • Оппортунистические вирусные инфекции (Эпштейн Барр, цитомегаловирус, герпес вирусные );
  • Вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) Лептоспироз;
  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; ВИЧ- инфекция;
  • Диагностика TORCH инфекции при подготовке к беременности;
  • Гастроэнтерологических заболеваний: гастриты, гастродуодениты, гастроэнтериты;
  • Панкреатиты;
  • Холециститы;
  • Заболевания желчевыводящих путей;
  • Метаболический синдром;
  • Жировой гепатоз;
  • Заболевания кишечника – синдром раздраженного кишечника запоры, дисбактериозы;
  • Дифференциальная диагностика сыпи различного генеза.

Член ассоциаций врачей

Член Московского общества инфекционистов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Паразиты в организме человека
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:
Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности.