Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения

Просмотры

Инсульт делится на два типа:

• ишемический;
• геморрагический.

Первый тип встречается в 80% случаев. Возникает на фоне сужения и / или закупорки артерий, в результате чего в клетки мозга не попадает достаточное количество кислорода и они погибают. Этот вид патологии имеет несколько подвидов:

• лакунарный;
• атеросклеротический;
• кардиоэмболический;
• криптогенный.

Геморрагический инсульт подразделяется на четыре типа:

1. Локализованное кровоизлияние на периферии и в толще головного мозга.
2. Вентиляция – при которой наблюдается кровоизлияние в боковые желудочки головного мозга.
3. Комбинированный: влияет на разные части мозга.
4. Субарахноидальное кровоизлияние встречается крайне редко – в 5% случаев. Здесь кровь попадает в пространство между черепом и мозгом.

Общие симптомы со стороны мозга

В эту группу симптомов входят: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Мозговые симптомы – характерные признаки повышения внутричерепного давления с субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием, обширного инфаркта мозга.

Критерии чистой совести: пациент бодрствует, правильно оценивает окружение, ориентируется во времени, месте, ситуации и на себя.

Различают количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания.

Количественные формы («угнетение сознания») включают головокружение (поверхностное и глубокое), ступор, кому (первая, вторая и третья степени). В настоящее время принято использовать оценки степени угнетения сознания – шкалу Глазго.

Ошеломляющий (умеренный, глубокий) – характеризуется пониженным вниманием, потерей связности в мыслях или действиях. В оцепенении пациент находится в состоянии бодрствования, но вялый, сонный, быстро истощается и засыпает.

Удивление: больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и т.д.). Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речи нет. При этом целевые и местные защитные реакции остаются неизменными.

Кома: полная потеря сознания, пациент не просыпается. Поверхностная кома (первая степень) – разбудить больного невозможно, на болезненные раздражения он реагирует простыми и нерегулярными движениями, при каком-либо раздражении нет открытия глаз. Жизненно важные функции не подавлены.

Глубокая кома (вторая степень): пациент не реагирует двигательными реакциями на болевые раздражители. Большинство рефлексов подавлено, но дыхание и гемодинамика еще недоступны.

Атоническая кома (третья степень) – полное отсутствие реакции пациента даже на очень сильное болевое раздражение. Может наблюдаться атония мышц, арефлексия, нарушение или отсутствие дыхания, угнетение сердечной деятельности.

Качественные изменения сознания заключаются в бодрствовании пациента, но продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за тяжелых психотических расстройств. Примеры таких состояний – слабоумие, делирий, сумеречное состояние сознания и многие другие. Также часто наблюдается психомоторное возбуждение.

Головная боль более характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень сильная, необычного характера, выглядит как «удар» по голове, может быть ощущение жара, пульсации, тепловых волн внутри головы.

Судороги (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или местные) часто наблюдаются в начале инсульта (в основном геморрагического).

Головокружение, тошнота, рвота не являются специфическими для симптомов инсульта, но часто являются основной причиной обращения за медицинской помощью в службу или клинику «03». Также, как и другие общие мозговые симптомы, они указывают на необходимость срочной симптоматической терапии.

Очаговые симптомы

1. Нарушения одностороннего (правого или левого) движения конечностей в виде пареза (снижение мышечной силы) или паралича (полное отсутствие движений конечностей) являются наиболее частыми симптомами инсульта. Тест.Парез можно определить следующим образом: попросите пациента держать руки прямо в течение нескольких секунд, пораженная рука будет опускаться быстрее. В случае полного паралича пациент вообще не сможет держать перед собой руку.

2. Речевые расстройства (дизартрия, афазия). В случае афазии может быть нарушено как понимание адресной речи (пациент не подчиняется просьбам и командам), так и его собственное речевое производство – пациент не может построить свою собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткой, «нечеткой» речью, появляется ощущение «каши во рту», ​​у пациента не страдает восприятие обращенной речи. Тест. Чтобы проверить наличие речевых расстройств, попросите человека назвать свое имя или произнести простое предложение.

3. Асимметрия лица (мягкость носогубной складки). Проба: необходимо попросить пациента улыбнуться или показать зубы, десны.

4. Односторонние нарушения чувствительности (в руке и / или ноге) (гипестезия) – возникает ощущение, что больной «опускает» конечность, он может не чувствовать прикосновения. Тест.Для выявления чувствительных расстройств необходимо делать уколы в симметричные участки правой и левой конечностей. При наличии сенсорных нарушений пациент не почувствует укусов с одной стороны или почувствует их значительное ослабление.

5. Глазодвигательные расстройства. Возможен парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до резкого тонического вращения глазных яблок. Ужасным симптомом является анизокория (разный размер зрачка), которая обычно возникает при смещении головного мозга (в данном случае с верхним имплантатом височно-тенториального типа). Тест: Для проверки пареза взгляда необходимо попросить пациента проследить за объектом в горизонтальном движении, осветить зрачки фонариком, сравнить их размер и фотореакцию.

6. В случае инсульта могут возникнуть другие очаговые симптомы: гемианопсия (потеря половины поля зрения), дисфагия (нарушение глотания) и другие.

Приказ Минздрава России от 5 июля 2016 г. 466н «Об утверждении стандарта неотложной медицинской помощи при остром цереброваскулярном нарушении”

27 июля 2016 г

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724; 2015 г., № 10, ст. 1425) Приказываю:

1. Утвердить стандарт экстренной медицинской помощи при втором остром цереброваскулярном происшествии .

2. Признать утратившим силу приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. 1282н «Об утверждении Стандарта экстренной медицинской помощи при инсульте» (зарегистрирован Минюстом РФ 18 февраля 2013 г., регистрационный № 27168).

Зарегистрировано в Минюсте России 14 июля 2016 г. 42857

Приложение к Минздраву РФ от 5 июля 2016 г. 466n

Стандартная скорая помощь при остром нарушении мозгового кровообращения

Возрастная категория: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадион: любой

Осложнения: независимо от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая помощь, в том числе специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма медицинской помощи: неотложная

Средняя продолжительность лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги по диагностике заболеваний, состояний

2. Медицинские услуги по лечению заболеваний, состояниям и мониторингу лечения

Похожий:

Инструкция, инструкция по применению

Инструкция, инструкция по применению

Распределение «факторов риска» развития цереброваскулярной недостаточности

(GJHankey, JMWardlaw, 2002)

Инсульт делится на геморрагический и ишемический (инфаркт головного мозга). Ишемический инсульт составляет около 80%, хотя данные, недавно опубликованные в журнале Stroke (Shiber JR, Fontane E, Adewale A. Регистр инсультов: геморрагические и ишемические инсульты. Am J Emerg Med. Mar 2010; 28 (3): 331-333) , основанный на ретроспективном обзоре данных, полученных из центров инсульта, увеличил частоту геморрагического инсульта до 40,9%. Авторы связывают это увеличение с улучшением диагностики за счет использования SCT и увеличением использования антиагрегантов и варфарина.

По характеру течения также выделяют малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель болезни. Однако такие относительно легкие случаи наблюдаются только у 10-15% больных, перенесших инсульт.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМС) характеризуются внезапным появлением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у пациента с сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ревматизм и т.д.) и длятся несколько минут, реже часов, но не дольше день и заканчиваться полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические расстройства с очаговыми симптомами, которые развиваются в результате кратковременной локальной ишемии головного мозга, также называют транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ) – особая форма ПНМК. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертензией и клинически проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в некоторых случаях сопровождается очаговыми неврологическими симптомами.

Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторного и, как правило, более тяжелого инсульта (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом схожи) и требует их профилактики. Недавние эпидемиологические исследования населения и больниц показали высокий риск инсульта вскоре после ТИА. Исследования показали, что экстренная клиническая оценка пациентов с ТИА и немедленное начало лечения снижает риск инсульта после ТИА. Это подчеркивает необходимость срочной госпитализации пациентов с ТИА для немедленного обследования и лечения.

Общая тактическая деятельность

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале комы Глазго, нарушений функции внешнего дыхания нет, гемодинамика стабильная:

Для команд любого профиля:

1. Провести терапию;
2. Выполните медицинскую эвакуацию.

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале комы Глазго, имеются нарушения функции внешнего дыхания, гемодинамическая нестабильность или сознание пациента нарушено до уровня <12 баллов по шкале Глазго кома:

Для бригад любого профиля, за исключением реанимационных бригад:

1. Вызвать бригаду реанимации;
2. Провести терапию перед переводом пациента в бригаду интенсивной терапии;

Для реанимационных бригад:

1. Провести терапию;
2. Выполните медицинскую эвакуацию.

Если пациент или его законный представитель отказываются от медицинской эвакуации:

Для команд любого профиля после терапии:

1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в телефонной карточке скорой помощи;
2. Советовать:

• строгий постельный режим;
• устранение нагрузок: физических и сенсорных;
• контроль артериального давления;
• продолжал принимать гипотензивные препараты;
• общий уход, зондовое питание;
• консультация невролога;

1. Предложите активный вызов местного врача;
2. С согласия пациента или его законного представителя активно вызывать местного врача:

передать активный звонок в поликлинику через медсестру (фельдшера) для приема звонков и передачи их полевым бригадам.

Дифференцированная терапия

Ишемический инсульт: внутривенно вводят 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (треитала), 2 мл 0,6% дипиридамола (курантила), 200-400 мл реополиглюцина. Также показаны ксатинола никотинат (компламин) 2-4 мл 16% раствора внутримышечно или внутривенно, Кавинтон 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 200-300 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Антикоагулянтная терапия возможна в начальном периоде инсульта без грубых очаговых симптомов (риск кровоизлияния в размягченный участок головного мозга), только при стопроцентной уверенности в ишемической природе недугов и отсутствии противопоказаний. Гепарин применяют в дозе 5000–10 000 МЕ внутривенно или внутримышечно через 4–6 часов под контролем времени свертывания крови. В некоторых случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстракраниальных сонных артерий в первые 4-6 часов может быть выполнена тромбэктомия. 

Геморрагический инсульт: внутривенно или внутримышечно вводить 2 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл раствора кислоты аскорбиновой 5%, 20-60 тыс. ЕД contrikal. Борьба с отеком мозга продолжается. 

При субарахноидальном кровоизлиянии внутривенно вводить капельно с интервалом 4-6 часов 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты (20-30 г / сут). С целью профилактики вторичного артериального ангиоспазма вводить внутримышечно 1-2 мл 0,1% раствора раседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня артериального давления). При подтверждении аневризмы головного мозга учитывать показания к хирургическому лечению. 

В большинстве случаев эпидуральных и субдуральных кровоизлияний, а также участков внутримозговых гематом при наличии симптомов сдавления головного мозга требуется срочная операция.

Е.А. Нечаев

Инструкции по оказанию неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях, часть первая

Опубликовано